Semiología Del Abdomen
Conceptos generales.
Desde el punto de vista del examen del abdomen,
conviene tener presente las estructuras que están contenidas en él y la forma
de reconocerlas: su ubicación, tamaño y las alteraciones que pueden presentar. En
el abdomen se ubica gran parte del sistema digestivo, incluyendo el tubo
digestivo, hígado, vesícula, páncreas; los riñones y estructuras urológicas;
las glándulas suprarrenales, el bazo; y en la mujer, su sistema reproductivo,
incluyendo ovarios, trompas y útero. Cada una de estas estructuras tiene una
ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y
fisiopatología.
Algunos puntos de referencia del abdomen son: los
rebordes costales, el apéndice xifoides, el ombligo, las espinas ilíacas antero
superior en cada lado, las regiones inguinales y el borde superior del pubis. Para
describir la ubicación de los hallazgos del examen físico, el abdomen se divide
en cuatro o en nueve secciones. En el primer caso, se trazan dos líneas
imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan cuatro
cuadrantes: superior derecho e izquierdo, e inferior derecho e izquierdo. Si se
divide en nueve secciones o regiones, se trazan dos líneas que en su extremo
superior son la continuación de las líneas torácicas medioclaviculares que
hacia abajo llegan a los extremos laterales del pubis, y dos líneas
horizontales, pasando la primera por el punto inferior del reborde costal a
cada lado (10ª costilla), y la segunda, por las crestas ilíacas
anterosuperiores. Se constituyen así las siguientes regiones, de derecha a
izquierda: en el tercio más alto: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio
izquierdo; en el tercio medio: flanco derecho, región umbilical y flanco
izquierdo; en el tercio inferior: fosa ilíaca derecha, hipogastrio y fosa
ilíaca izquierda.
Usando las divisiones anteriores, conviene tener
presente la ubicación en la cual se encontrarían las distintas estructuras
intraabdominales, como se indica a continuación.
División por cuadrantes:
·
Cuadrante superior
derecho:
hígado y vesícula biliar; cabeza del páncreas, parte del riñón derecho,
glándula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ángulo hepático del
colon).
·
Cuadrante superior
izquierdo: bazo,
lóbulo izquierdo del hígado, cuerpo y cola del páncreas, parte del riñón
izquierdo, glándula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ángulo
esplénico del colon).
·
Cuadrante inferior
derecho:
ciego y apéndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del riñón y uréter
derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
·
Cuadrante inferior
izquierdo:
colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo
inferior del riñón y uréter izquierdo, canal inguinal.
ejemplo:
División en nueve regiones:
·
Hipocondrio derecho: lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte
del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon.
·
Epigastrio: estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado,
aorta, vena cava inferior.
·
Hipocondrio izquierdo: bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del
colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal.
·
Flanco derecho: parte del riñón derecho y del colon ascendente.
· Región umbilical: porción inferior del duodeno, intestino delgado,
aorta, vena cava inferior.
· Flanco izquierdo: parte del riñón izquierdo y del colon descendente.
· Región ilíaca derecha: ciego, apéndice, extremo inferior del íleon,
ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal.
·
Región del hipogastrio o
suprapúbica:
útero, vejiga, colon sigmoides.
· Región ilíaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter,
canal inguinal.
ejemplo:
En la pared posterior del abdomen se reconocen
fundamentalmente las regiones
lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden
desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las
crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el retroperitoneo y su
parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En
el ángulo costovertebral,
que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las apófisis
transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente
de los riñones.
Es posible que el paciente refiera dolores en el
abdomen que se generan fuera de él. Por ejemplo, una neumonía basal puede doler
en uno de los hipocondrios; un infarto agudo de la cara inferior del miocardio
puede doler en el epigastrio; un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a
dolores referidos al abdomen. En otro sentido, un problema intraabdominal puede
dar dolor en regiones distantes. Por ejemplo, un neumoperitoneo o un proceso
anexial puede asociarse a dolor en un hombro.
·
Examen del abdomen.
Debe efectuarse con una iluminación adecuada y
exponiendo el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena
observación, desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales, pero
sin exponer los genitales externos para respetar el pudor del paciente. Este
debe estar en decúbito supino y es necesario que relaje al máximo su
musculatura abdominal. Para esto conviene que tenga sus brazos a los lados o
sobre el pecho, pero en ningún caso hacia arriba; la cabeza sobre una almohada
y, eventualmente, las piernas semiflexionadas con una almohada bajo las rodillas.
El examen habitualmente se efectúa desde el lado derecho, pero conviene tener
destrezas para examinar desde ambos lados.
No hay que olvidar de examinar las regiones
inguinales (p.ej.: una pequeña hernia crural puede ser la explicación de una
obstrucción intestinal). En tiempos fríos, es necesario cuidar que las manos
y el estetoscopio estén templados de modo que el paciente no tenga sobresaltos.
Puede ser necesario lavarse las manos con agua caliente, frotárselas, o
comenzar el examen palpando sobre la camisa del paciente hasta sentir las manos
más tibias y entonces descubrir el abdomen. En personas que sufren de
cosquillas conviene mover las manos lentamente, evitando movimientos bruscos e
inesperados; al principio el examinador podría colocar su mano sobre la del
paciente y comenzar a examinar de esta forma, y después de unos instantes pasar
al examen directo. Las zonas en las cuales puede haber dolor conviene
examinarlas al final.
Inspección
Interesa ver la forma del abdomen, si existen zonas
solevantadas bajo las cuales pueda haber un proceso expansivo, los movimientos
respiratorios, si existen cicatrices o hernias. También puede ser importante
fijarse en la presencia de manchas o lesiones de la piel, en la distribución
del vello, o si existe circulación colateral anormal.
Los movimientos respiratorios se aprecian en la
parte alta del abdomen. Lo normal es que con la inspiración se produzca un
abombamiento de esta zona debido al descenso del diafragma que presiona y
empuja las vísceras. En casos de insuficiencia respiratoria o parálisis
diafragmática, en vez de un abombamiento puede ocurrir una depresión si el
diafragma es arrastrado hacia arriba por la presión negativa que se genera
dentro del tórax (respiración
paradojal). En la parte alta del abdomen se puede observar,
especialmente en personas delgada, un latido transmitido desde la aorta
descendente.
En ocasiones se ven unas estrías de distensión que
corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los
flancos y partes bajas del abdomen. Son de color blanco y ocurren en mujeres
que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso. Cuando tienen una
coloración púrpura se asocian a un exceso de glucocorticoides (p.ej.: síndrome
de Cushing). En hemorragias peritoneales puede aparecer en la
región periumbilical una coloración azulada que constituye el signo de Cullen (p.ej.:
en embarazo tubario roto). En pancreatitis aguda necrohemorrágicas, con
sangramiento hacia el retroperitoneo, puede aparecer una coloración azulada en
las regiones lumbares (signo de
Grey Turner).
En personas muy delgadas es posible ver movimientos
peristálticos de asas intestinales. Esto es más evidente cuando existe una
obstrucción intestinal aguda que se asocia a distensión del intestino y aumento
del peristaltismo.
El ombligo normalmente es umbilicado o plano.
Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del
ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en
el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal,
llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular, sin vello hacia
el obligo. Esta distribución se altera cuando existen cuadros feminizantes en
el hombre o virilizantes en la mujer asociados a cambios hormonales.
Si existen hernias (umbilical, inguinal, crural),
se hacen más evidentes cuando la persona puja. Una eventración es la protrusión de tejidos intraabdominales a
través de zonas débiles de la musculatura abdominal en cicatrices quirúrgicas,
pero contenidas por la piel. Originan las hernias incisionales. En una evisceración ocurre
una salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia de la sutura
de una laparotomía o a través de una herida traumática. A nivel de la línea media del abdomen, por encima
del ombligo, puede ocurrir un abombamiento en relación a maniobras de Valsalva
(aumento de la presión intraabdominal) por separación de los músculos rectos (diástasis de rectos) y no
tiene mayor importancia. En otros casos, puede existir un pequeño defecto o
solución de continuidad de los planos más profundos de la pared, en dónde se
puede presentar una hernia de
la línea alba (o línea blanca).
Algunas masas ubicadas en la pared abdominal se
podrían hacer más notorias al solicitar al paciente que ponga la musculatura
del abdomen tensa (p.ej.: levantando la cabeza y hombros o intentando sentarse).
Algunas cicatrices quirúrgicas que se pueden
encontrar son las siguientes:
·
de McBurney:
es una incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras
musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca
anterosuperior, que se usa en apendicectomías. Ocasionalmente, especialmente en
apendicitis de difícil diagnóstico o complicadas con peritonitis, se usa una
incisión paramediana derecha
infraumbilidal, que permite un mayor campo operatorio.
·
de Kocher:
es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal, y que se usa
para colecistectomías. Para esta operación también se usa una incisiónparamediana derecha supraumbilical.
Actualmente la mayoría de las colecistectomías se efectúan mediante
laparoscopía y las incisiones que se encuentran son pequeñas (en reborde del
ombligo y una o dos en cuadrante superior derecho).
·
Incisión mediana supraumbilical (usada
para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior).
·
de Pfannenstiel:
es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del
pliegue suprapúbico, que se usa para efectuar cesáreas u operaciones
ginecológicas como histerectomías. Antes era frecuente que se hiciera una
incisión mediana infraumbulical.
Las circulaciones venosas colaterales anormales que
se pueden observar son del siguiente tipo:
·
Porto-cava: se observa cuando está aumentada la circulación
venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena
porta, tal como ocurre en pacientes con cirrosis hepática avanzada. Las venas
irradian desde ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo
sentido. Da lugar a la llamada "cabeza de medusa".
·
Cava-cava: es una circulación venosa colateral que se ve
cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior; las venas se
desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido
ascendente.
La dirección
del flujo de una vena se aprecia apoyando los dedos
índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba
tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de
presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del
segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la
vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en
ese sentido; si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo
que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u
otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.
La forma
del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la
edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo,
de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan
existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).
Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en
decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomenglobuloso o prominente. Cuando en decúbito supino
el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le
llama en alforjas;
si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen
inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante
observación. El aumento de volumen por un útero grávido es una situación bien
conocida. La característica principal es el crecimiento desde el hipogastrio
hacia arriba, con una convexidad superior. Algo parecido ocurre con una vejiga
distendida que no puede vaciarse (globo
vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el
cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior
derecho. Con frecuencia, para detectar estos abultamientos es necesario fijarse
bien, contar con una iluminación algo tangencial para que las curvaturas en la
superficie del abdomen se dibujen mejor, y solicitar al paciente que respire
profundo, de modo que al bajar el diafragma las vísceras protruyan.
Auscultación
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan
de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de
la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación
debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse
con las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo
están aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede
distinguir frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como
clics o gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es
prolongado y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las diarreas
los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e
intensidad.
Cuando el estómago está distendido con líquido
porque existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome pilórico), o porque
se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas anteriores, al sacudir al
paciente se puede auscultar en la región epigástrica un bazuqueo gástrico que son
ruidos de tono alto semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel
parcialmente lleno de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico), desaparece
el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para
concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 3 a
5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al
paciente se le sacude, se auscultan ruidos
de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el
abdomen. En un íleo
mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados
junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en
secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por
flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media,
supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas
(paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones
inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo
enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna
de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los
ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole
solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las
femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es
más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar
los latidos cardíacos fetales a
partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que
usan los obstetras y matronas.
Percusión
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan
ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede
ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo
(ascitis), o un aumento de
volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc). Si el problema es acumulación de gas, se escucha
una hipersonoridad o un timpanismo.
Si se trata de ascitis, al percutir el abdomen estando el paciente está
decúbito supino, se delimita un área central de sonoridad normal, rodeada por
una zona periférica en los flancos e hipogastrio de sonoridad mate, con una
concavidad superior a nivel del hipogastrio. Como el líquido de la ascitis se
desplaza con los cambios de posición, se percute también el abdomen poniendo al
paciente primero en un decúbito semilateral y luego en el otro. El líquido se
desplaza hacia el nivel más bajo. Con la percusión se delimita el cambio entre
el sonido claro y el sonido mate que ocurre en los flancos. Se deja una marca
con un lápiz, que se pueda borrar. Al mirar las marcas que se efectuaron en los
flancos en cada decúbito, se puede encontrar una matidez desplazable, que si es de más de 4 cm, sugiere la
presencia de ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula
líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable.
En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer un
diagnóstico diferencial.
Un signo que se ha usado para identificar si un
paciente tiene ascitis es el signo
de la ola que consiste en dar unos golpes en un
hemiabdomen y ver si se reflejan ondas hacia el otro hemiabdomen (tal como
ocurre al lanzar una piedra en una laguna quieta que genera ondas que migran
hacia la periferia). Para evitar que las ondas que se propagan se deban a un
efecto del tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca una mano de canto en
la línea media del abdomen. No es un signo confiable ya que tiene falsos
positivos y falsos negativos.
Si el problema es un útero aumentado de volumen o
una vejiga distendida (globo vesical),
se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una convexidad de
sonoridad clara superior. En el epigastrio y la parte medial del hipocondrio
izquierdo se encuentra habitualmente una zona de mayor sonoridad que
corresponde a aire contenido en el estómago. Esto se acentúa después de ingerir
una bebida gaseosa, en que se percute timpanismo por la distensión del
estómago.
En el examen del hígado, la percusión se utiliza
para precisar el límite superior, por la cara anterior: se percute desde el 3er
espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se va descendiendo;
el nivel en que el sonido para de claro a mate corresponde al hígado.
Habitualmente se ubica en el 5º a 7º espacio intercostal. Debe recordarse que
este nivel puede cambiar según el paciente esté en inspiración o en espiración.
Para delimitar el borde inferior del hígado se utiliza predominantemente la
palpación, aunque también se puede usar la percusión. En este caso, se comienza
percutiendo más abajo del reborde costal y se va subiendo por la línea medioclavicular
hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se
ha efectuado una marca entre el límite superior e inferior del hígado, se tiene
la proyección hepática que
normalmente es de 6 cm a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una
hepatomegalia. Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la
interposición de una asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque
existe un neumoperitoneo (p.ej.: úlcera duodenal perforada). Al delimitar el
borde inferior del hígado con la percusión, se facilita la palpación posterior.
Con la inspiración profunda, el hígado baja unos 2 a 4 cm. Estos cambios de la
posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar
la proyección hepática de
modo de hacer la medición ya sea en inspiración o en espiración.
El bazo también se explora mediante la percusión.
Se encuentra en una posición oblicua a nivel subcostal en el hemitórax
izquierdo, por detrás de la línea medioaxilar. Se percute estando el paciente
en decúbito supino tratando de encontrar una pequeña área de matidez esplénica
que puede estar entre la 6ª y la 10ª costilla, y que en condiciones normales no
sobrepasa la línea axilar media. Si la matidez se extiende más allá de la línea
axilar anterior, existiría esplenomegalia. Posteriormente el examen debe
complementarse con la palpación del polo inferior del bazo.
Palpación
Se comienza efectuando una palpación superficial mediante
la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible.
Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el
primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o
cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje.
El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los
dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el
abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar
en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. Cuando existe resistencia
muscular involuntaria el abdomen se encuentra rígido, poco depresible. La
rigidez puede ser difusa (p.ej.: peritonitis generalizada) o localizada (p.ej.:
apendicitis aguda contenida). Algunos cuadros neurológicos impiden al paciente
relajar bien su abdomen (p.ej.: tétanos, demencia).
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante
la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es
frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego,
colon sigmoides, aorta, línea media bajo el xifoides. Al repetir la palpación
con cuidado es posible que la molestia no se repita. La palpación profunda se
puede efectuar con una o las dos manos. Al usar ambas manos se coloca una sobre
la otra, de modo que la de más arriba ejerce la presión y la de abajo efectúa
la palpación. En obesos esta técnica puede resultar conveniente. Algunas
personas prefieren palpar colocando una mano al lado de la otra. Al sentir una
masa se debe precisar su localización,
tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, pulsación,
movilidad y movimientos con la respiración.
Ante la duda si la masa es de la pared o intraabdominal se solicita al paciente
levantar su cabeza y hombros con lo que contrae los músculos abdominales: si es
de la pared, sigue palpándose; si es profunda, se vuelve más difícil de sentir.
Algunas masas crecen del hipogastrio hacia arriba:
vejiga distendida, tumor ovárico, útero miomatoso. También lo hace un útero
grávido. En estos casos se palpa una masa con una convexidad superior. Otras
masas tienen una localización diferente según procedan del apéndice, del colon,
ganglios retroperitoneales, aorta, páncreas, estómago, vesícula biliar, hígado,
bazo, riñones, etc. En cada caso se debe precisar cada una de los atributos que
se mencionaron más arriba. Si existe dolor es necesario precisar su
localización, irradiación, maniobras que lo aumentan o lo disminuyen. Un
examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder
información necesaria para el diagnóstico. Aunque habitualmente se palpa con
los dedos de la mano, algunos dolores se localizan mejor con un sólo dedo.
Algunas afecciones tienden a doler con más
frecuencia en sitios específicos. Una apendicitis duele al presionar
inmediatamente lateral al punto medio de una línea imaginaria que se proyecta
entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior. Una colecistitis aguda bajo
el reborde costal derecho, lateral al borde del músculo recto abdominal. Una
diverticulitis duele en el cuadrante inferior izquierdo.
Uno de los dolores más fuerte se debe a la
irritación del peritoneo. En estos casos puede bastar una suave presión o
incluso la sacudida que se produce al percutir para desencadenar dolor. Cuando
el paciente tose, también se desencadena dolor. En las peritonitis agudas se
describe el signo del rebote (signo de Blumberg) que
consiste en un dolor que se produce al retirar rápidamente del abdomen los
dedos que examinan. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Este
signo se desencadena efectuando la maniobra incluso alejada del sitio de mayor
dolor.
·
Palpación del hígado.
Con la punta de los dedos de la mano derecha,
estando el examinado a la derecha del paciente, se va al encuentro del borde
inferior del hígado mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por
la boca. Algunas personas prefieren hacer la misma maniobra pero con los dedos
paralelos al reborde costal y otros tratan de engancharlo orientando la mano
desde el tórax hacia el abdomen, y arqueando los dedos en el reborde costal.
También puede rendir solicitar al paciente que sostenga la respiración después
de una inspiración profunda. Otra maniobra que puede ayudar a tener un mejor
rendimiento es colocar la mano izquierda bajo la parrilla costal en la parte
más baja y presionar hacia arriba tratando de bascular el hígado. La
alternativa sería colocar la mano empuñada entre la pared costal y la
superficie de la cama formando una cuña. Por último, la información que se ha
obtenido mediante la percusión del borde inferior del hígado puede orientar la
palpación.
Los dedos deben partir en búsqueda del borde
hepático alejados del reborde y al encontrarlo, deben dejar que la superficie
del hígado se deslice bajo ellos. La palpación se comienza en la línea
medioclavicular y se va repitiendo hacia el epigastrio o más allá si el lóbulo
izquierdo está hipertrofiado. Esto permite identificar las características del
borde del hígado y de su superficie, y la consistencia del tejido. Es muy
frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar. Si se palpa,
debe ser firme, liso uniformemente y no doloroso. En algunas enfermedades estas
características cambian. En la cirrosis hepática el borde es más cortante, la
consistencia dura y la superficie podría encontrarse nodular. En un tumor
hepático, se puede encontrar un nódulo duro, y es frecuente que se de en el
contexto de un hígado cirrótico. Un hígado congestivo por insuficiencia
hepática es de borde romo, puede ser algo sensible, y la consistencia firme. En
una hepatitis aguda infecciosa el hígado está algo crecido y puede ser sensible
al palparlo. Ocasionalmente se palpa un lóbulo derecho del hígado que desciende
hasta la cresta ilíaca y que es una variante anatómica sin mayor importancia (lóbulo de Riedel).
ejemplo de como se palpa el hígado:
Vesícula biliar.
Normalmente no se palpa. Se localiza por debajo del
borde hepático, a la altura del borde lateral de músculo recto abdominal.
Cuando se inflama (colecistitis),
al tratar de palparla se produce dolor al presionar es ese sitio al final de
una inspiración (signo de Murphy).
Podría palparse una masa de bordes poco precisos por confluencia de tejidos
vecinos como el epiplón (plastrón vesicular).
La impactación de un cálculo biliar en el conducto cístico puede llevar a una
vesícula palpable (hidrops vesicular).
La palpación de una vesícula que no duele en un paciente ictérico mayor de 50
años hace plantear el diagnóstico de un cáncer que obstruye el colédoco o la
ampolla de Vater (signo de Courvoisier).
Una masa dura en relación al borde hepático puede tener relación con un tumor
canceroso de la vesícula o del hígado.
ü Bazo.
Solamente el polo inferior es palpable. Se examina
con la mano derecha, estando el paciente en decúbito supino y el examinador a
su derecha. Normalmente, en los adultos no se logra palpar, aunque existen
excepciones. Si es palpable, significa que está aumentado de volumen en la
mayoría de los casos. Crece hacia abajo y adelante. Los dedos de la mano que
examina se dirigen hacia el hipocondrio izquierdo, y van al encuentro del polo
inferior del bazo mientras el paciente efectúa una inspiración profunda por la
boca. Conviene no partir muy cerca del borde costal ya que un bazo grande podría
escaparse. Algunas personas prefieren además apoyar la mano izquierda bajo la
parrilla costal y presionar hacia adelante tratando de hacer el bazo más
prominente.
Se debe identificar el tamaño y la consistencia del
bazo. Cuando está crecido como respuesta a una infección (p.ej.: fiebre
tifoídea, endocarditis bacteriana) es de consistencia blanda. En procesos
infiltrativos como en un linfoma, la consistencia es mayor. En ocasiones
alcanza un gran tamaño (p.ej.: leucemia mieloide crónica). Una causa frecuente
de esplenomegalia es por hipertensión portal en el curso de una cirrosis
hepática. Las hemólisis crónicas también dan esplenomegalia.
Otra posición usada para palpar el polo inferior
del bazo es un decúbito lateral derecho, con las piernas semiflectadas de modo
de relajar la musculatura abdominal. El examinador se coloca detrás del
paciente para palpar el hipocondrio izquierdo con sus dedos en garra (posición de Schuster).
ü Riñones.
Generalmente no son palpables. Se ubican en la
parte más posterior del abdomen, retroperitoneal. En su parte superior quedan
protegidos por las costillas flotantes. El derecho es un poco más bajo que el
izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de ser palpable. Existen
alteraciones renales en las que están más grandes y se logran palpar con más
facilidad: hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal. Una ptosis renal
también facilita lo mismo.
Cuando se palpa con las dos manos, una por delante y
otra por atrás, ayuda a fundamentar que se trata de un riñón si se
percibe contacto lumbar, o sea, el empuje que se ejerce desde atrás
se transmite hacia adelante.
Para palpar el riñón derecho estando el paciente en
decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda
a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la
derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se
ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que
puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente
que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de
"atrapar" el riñón con sus manos, al descender; en la espiración
libera la presión y el riñón se debiera "escapar".
Para palpar el riñón izquierdo desde el lado
derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar
izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y
con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el
examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a
lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del
examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.
ü Aorta.
Es posible palpar en personas de contextura
delgada. Es frecuente sentir en la región del epigastrio un latido transmitido
de la aorta. En mayores de 50 años es importante tener una mayor preocupación
por evaluar su diámetro ya que con la edad es más frecuente encontrar
dilataciones aneurismáticas. Para evaluar este aspecto se usan las dos manos
puestas en el epigastrio a cada lado de la línea media, o ligeramente hacia la
izquierda. El diámetro normal, sin contar con la contribución de la pared
abdominal, no supera los 3 cm (promedio 2,5 cm). Si se sospecha un aneurisma,
conviene evaluar al paciente con una ecotomografía.
Otros aspectos del examen abdominal.
En pacientes con ascitis se puede encontrar el signo del témpano que se debe en gran medida
a que algunas vísceras están como flotando en el líquido del peritoneo. Esto
determina que al palpar el borde inferior del hígado o el bazo, y empujar dando
como golpecitos suaves, se siente que los dedos chocan contra algo que flota en
el líquido. Otro signo que ya se mencionó más arriba en la sección de la
percusión, es el de la onda líquida (signo
de la ola) que no es confiable.
Una técnica que se ha descrito para precisar el
borde inferior del hígado consiste en colocar la membrana del estetoscopio
sobre la zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal y con un dedo
de la otra mano se rasca ligeramente la superficie del abdomen mientras se
ausculta. El rasquido se va acercando hacia la parrilla costal y al alcanzar el
borde del hígado el sonido se intensifica.
La prueba
del músculo psoas-ilíaco se usa en los
casos en que existe la sospecha que una apendicitis. Se solicita al paciente
que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con
una mano apoyada sobre el muslo. El signo sería positivo si desencadena dolor
en el cuadrante inferior derecho.
Hernias de la región ínguino-crural.
Una hernia es
la protrusión de tejidos (epiplón, asas intestinales, ovario, etc.) contenidos
en un saco herniario (habitualmente formado por peritoneo), a través de un
anillo u orificio. En la región ínguino-crural se manifiestan por hernias
inguinales (indirecta y directa) y crurales (o femorales). Las hernias inguinales indirectas pasan
por el orificio inguinal profundo (lateral a los vasos epigástricos
inferiores), descienden por el canal inguinal y pueden atravesar el anillo
inguinal externo; las hernias inguinales
directas aparecen por la pared posterior del canal inguinal
(medial a los vasos epigástricos inferiores). Las hernias crurales pasan por
detrás del ligamento inguinal, medial a la vena femoral, siguiendo el curso del
canal femoral. Las inguinales se ven por encima del ligamento inguinal y las
crurales por debajo de él. Cuando una inguinal desciende hasta la cavidad
escrotal constituye una hernia
ínguino-escrotal.
Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas. Los
esfuerzos físicos y la necesidad de aumentar en forma repetida la presión
intraabdominal, como ocurre en personas constipadas o en hombres con
crecimiento de la próstata, favorece su aparición.
Habitualmente el paciente nota un abultamiento que
sale especialmente al caminar o estar de pie. También al toser o pujar. Al
acostarse, tiende a desaparecer (hernia
reductible). En otras ocasiones no se logra reducir totalmente (hernias irreductibles). Esto
puede ocurrir por adherencias que se han formado, porque es de gran tamaño y
"ha perdido el derecho a domicilio" o porque está atascada o
estrangulada. Una hernia atascada es
aquella que no se puede reducir pero no tiene compromiso de los vasos
sanguíneos. Una hernia estrangulada tiene
además compromiso vascular que puede determinar una necrosis de los elementos
contenidos en el saco herniario. En este caso, que habitualmente se acompaña de
mucho dolor, no se deben efectuar maniobras para reducir el contenido al
abdomen por el riesgo de producir una peritonitis.
Las hernias inguinales indirectas son más frecuentes
en niños y jóvenes de sexo masculino. Las inguinales directas se presentan en
personas mayores. Las crurales, se ven especialmente en mujeres y tienen
tendencia a atascarse con lo que pueden producir una obstrucción intestinal.
Se comienza examinando al paciente mientras está en
decúbito dorsal. Si la hernia está afuera, es fácil de ver y palpar. De no ser
así, se le solicita al paciente que tosa o efectúe una maniobra de Valsalva
para hacerla más evidente. Otra alternativa es examinarlo de pie y que puje. En
esta posición el rendimiento del examen es mejor. Al salir la hernia se aprecia
un abultamiento y al aplicar presión con los dedos es posible reducirla
nuevamente al interior del abdomen. Cuando esto ocurre, se siente el
deslizamiento del contenido del saco herniario hacia el interior del abdomen y
eventualmente se escucha el gorgoteo de asas intestinales. Esta sensación es
categórica de la existencia de una hernia.
Otra maniobra que se puede efectuar en hernias
inguinales es introducir un dedo hacia el canal inguinal a través del anillo
inguinal externo, invaginando la piel del escroto. Este anillo normalmente no
permite el paso del dedo, pero podría estar dilatado por la presión que ha ido
ejerciendo la hernia, especialmente si es de un tamaño significativo. Cuando el
paciente puja, el saco herniario choca con el dedo. No interesa tanto
distinguir entre una hernia inguinal directa o indirecta ya que el cirujano
tendrá la referencias anatómicas en forma más confiables al momento de operar.
Las hernias crurales deben buscarse en forma muy
dirigida, especialmente frente a un cuadro sugerente de una obstrucción
intestinal.
El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías
y abscesos.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del
examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas
posiciones: (a) en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo, con
ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas, o con la extremidad
de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims); (b) estando el paciente en
decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas; (c)
estando el paciente en decúbito ventral sobre una mesa ginecológica, o de pie,
pero flectado hacia adelante, apoyando sus manos sobre la camilla, o en una
posición genupectoral en la que se apoya sobre las rodillas y codos. Cualquiera
sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente. En la
inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel, si existe
humedad, o si se ven hemorroides externos, fisuras, orificios fistulosos, u
otras lesiones (papilomas, condilomas, etc.). Podría ser conveniente disponer
de una linterna para tener una mejor iluminación. Ante la sospecha de un
prolapso rectal se le solicita al paciente que puje. También podrían protruir
pólipos o hemorroides internos.
Cuando se observa una lesión se ubica según los
punteros del reloj, definiendo las 12:00 horas en la línea media ventral y las
6:00 horas, en la línea media dorsal.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante
desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un
poco más. Con el dedo enguantado y con vaselina se lubrica un poco el orificio
externo del ano y se introduce el dedo con cuidado de modo de desencadenar un
mínimo de molestias. En la introducción se aprecia el tono del esfínter anal.
Cuando el examen provoca dolor o en personas tensas es frecuente encontrar un tono
aumentado, en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se
encuentra disminuido. Una fisura o una hemorroide trombosado pueden generar
tanto dolor que el tacto no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar
una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo se aprecia la cavidad de la
ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En la pared
anterior se palpa la próstata en los hombres y el cuello uterino en las
mujeres. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o formación
en las paredes de la ampolla que sea sugerente del crecimiento de un tumor. En
apendicitis aguda el fondo derecho es sensible.
La próstata se palpa normalmente como una nuez de
un diámetro de unos 4 cm, cuya pared posterior protruye hacia el lumen rectal
aproximadamente 1 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central.
La superficie debe ser lisa y la consistencia como cauchosa. A veces se palpan
las vesículas seminales en la parte de más arriba. En personas mayores de 40
años la próstata puede estar aumentada de volumen por una hipertrofia benigna (adenoma prostático). Si se
palpa un nódulo de consistencia más dura que el resto de la glándula o de forma
irregular debe plantearse la posibilidad de un cáncer.La deposición que se
observa en el guante al retirar el dedo se debe observar. Normalmente es blanda
y de un color marrón (castaño). Si es de color negro, sugiere sangre de la
parte alta del tubo digestivo; si se acompaña de sangre fresca, el sangramiento
sería bajo; si la deposición es pálida, podría reflejar una falta de pigmentos
biliares en un paciente ictérico y con patología biliar. A pesar que tenga un
aspecto normal, conviene efectuar una prueba para detectar sangre oculta en la
deposición (existen unos tarjetones que se manchan con una muestra de
deposición y luego se agrega un reactivo que revelará la presencia de sangre si
está presente).